EVAR informator dla chorych

1. Co to jest tętniak aorty brzusznej

Aorta jest główną tętnicą ciała ludzkiego. Serce pompuje w nią krew zapoczątkowując w ten sposób dystrybucję krwi układem stopniowo rozdzielających się tętnic do wszystkich, nawet najbardziej odległych narządów. Poszczególne odcinki aorty mają swoje nazwy. Odcinek od wysokości przepony do podziału aorty na tętnice biodrowe określamy aortą brzuszną.

 

Tętniak to nieprawidłowe poszerzenie tętnicy na ograniczonej długości ze zwiększeniem średnicy o ponad 50% w odniesieniu do naczynia zdrowego. Jeżeli ściana tętniaka zbudowana jest ze wszystkich warstw tworzących ścianę tętnicy – taki tętniak nazywany jest prawdziwym. Tętniaki rzekome powstają wtedy, gdy krew z tętnicy wypływa do otaczających tkanek (np. po urazie, nakłuciu, operacji naczyniowej) i formuje połączony z naczyniem krwiak tętniący, wokół którego z czasem tworzy się ściana ze zwłókniałych otaczających tkanek doprowadzając ostatecznie do powstania tętniaka rzekomego. Tętniaki aorty brzusznej z reguły są prawdziwe. Przyczyną powstawania tętniaków jest miażdżyca i inne choroby, których wspólnym mianownikiem są zmiany degeneracyjne ściany tętnicy prowadzące do osłabienia jej wytrzymałości mechanicznej. Ściana tętniaka z upływem czasu staje się coraz cieńsza i mniej odporna na napierające na nią od środka ciśnienie krwi. Jak widać, niebagatelny wpływ na powstawanie tętniaków ma podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, a zwłaszcza nieuregulowane nadciśnienie. Tętniaki aorty brzusznej są schorzeniem mężczyzn w podeszłym wieku. U kobiet występują 6 razy rzadziej. W populacji powyżej 50 lat w wyniku badań przesiewowych tętniak aorty brzusznej jest rozpoznawany średnio u 3,5 z 1000 zbadanych osób. Częstość występowania tętniaków i powikłań z nimi związanych dramatycznie rośnie wraz z wiekiem pacjentów. W USA 4 na każde 100 000 zgonów spowodowane są pękniętym tętniakiem aorty. W grupie chorych z pękniętymi tętniakami aorty śmiertelność sięga 80%, z czego trzy czwarte zgonów następuje przed dotarciem chorego do szpitala.

 

2. Dlaczego tętniaki są groźne

Tętniaki aorty brzusznej możemy podzielić na: bezobjawowe, objawowe i pęknięte:
– Tętniaki bezobjawowe – z reguły wykrywane są przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych z innych powodów, np. USG brzucha,
– Tętniaki objawowe – bezpośrednio zagrażające pęknięciem, dające dolegliwości, takie jak: bóle brzucha, bóle okolicy lędźwiowej, związane z powiększaniem się tętniaka i uciskiem na okoliczne narządy,
– Tętniaki pęknięte – stanowiące zagrożenie życia i wymagające natychmiastowej operacji.

 

Największym zagrożeniem związanym z obecnością tętniaka jest ryzyko jego pęknięcia. Jeśli tętniak pęknie ku przodowi, do wolnej jamy otrzewnej, w bardzo krótkim czasie krew wylewa się pod dużym ciśnieniem z aorty powodując wstrząs krwotoczny i śmierć chorego praktycznie bez możliwości udzielenia pomocy. Jeśli tętniak pęknie ku tyłowi – w kierunku kręgosłupa i przestrzeni zaotrzewnowej, może zdarzyć się, że wylewająca się krew i powstający krwiak „uszczelnią” miejsce pęknięcia, krew przestanie się wylewać, a chory ma szansę przeżycia w razie szybkiego udzielenia właściwej pomocy i wykonania pilnej operacji.

 

3. Kiedy należy operować tętniaki

Odpowiedź na tak postawione pytanie brzmi – wtedy, gdy ryzyko pęknięcia jest wyższe niż ryzyko powikłań operacji. Na podstawie badań naukowych i obserwacji wielu tysięcy chorych ustalono, że graniczną wartością dla aorty brzusznej jest 5 cm średnicy. Innym kryterium jest szybkie powiększanie się tętniaka – o co najmniej 0.5cm w ciągu 6 miesięcy. Oczywistym jest, że do operacji kwalifikują się również tętniaki objawowe i pęknięte.

 

4. Co to jest stentgraft aortalny

Klasyczna operacja tętniaka aorty brzusznej polega na szerokim otwarciu jamy brzusznej i zastąpieniu chorego odcinka aorty z tętniakiem, protezą naczyniową. Implantacja „sztucznej tętnicy” wiąże się z ryzykiem wielu groźnych dla życia powikłań, zwłaszcza kardiologicznych, płucnych, nefrologicznych, neurologicznych i in. Chorzy zwykle wymagają pobytu w Oddziale Intensywnej Terapii, okresowo oddechu wspomaganego respiratorem, przetoczeń krwi i osocza. Na przełomie lat 80. i 90. XX wieku opracowano metodę wewnątrznaczyniowego zaopatrzenia tętniaka aorty brzusznej. Pierwotnie została ona przygotowana dla chorych, którzy ze względu na ciężki ogólny stan zdrowia i choroby współistniejące nie mogli być operowani klasycznie. Z upływem czasu i doskonaleniem protez wewnątrznaczyniowych stała się równoważną alternatywą terapeutyczną dla większości chorych z tętniakiem aorty brzusznej.

 

Wewnątrznaczyniowa operacja tętniaka aorty brzusznej polega na wprowadzeniu pod kontrolą aparatu rentgenowskiego do światła aorty protezy wewnątrznaczyniowej, tzw. stentgraftu. Wprowadzany w formie zwiniętej poprzez tętnice udowe z niewielkich cięć w pachwinach., następnie jest uwalniany z systemu wprowadzającego i rozpinany wewnątrz aorty mocując się rozpierającymi „sprężynami” w zdrowych odcinkach tętnic powyżej i poniżej tętniaka. Zadaniem stentgraftu, podobnie jak zwykłej protezy naczyniowej, jest wyłączenie wypełniania się worka tętniaka i zapewnienie przepływu krwi protezą do obwodowych tętnic układu naczyniowego. Operację przeprowadza się zwykle w znieczuleniu zewnątrzoponowym podając przez cienki cewnik wprowadzony przez nakłucie skóry w okolicy kręgosłupa lędźwiowego środki znieczulające, które powodują zniesienie czucia bólu w dolnej części ciała. Chorych, którzy nie mogą być znieczuleni w ten sposób, operuje się w znieczuleniu ogólnym, tzw. pełnej narkozie.

 

evar_ilustracja

 

5. Możliwe powikłania, czyli co może pójść nie tak…

Żadna operacja, zabieg czy interwencja medyczna nie jest w 100% bezpieczna. Operacja wewnątrznaczyniowa tętniaka, chociaż małoinwazyjna i nie tak obciążająca jak klasyczna, również wiąże się z ryzykiem różnego rodzaju powikłań. Możemy podzielić je na miejscowe, związane z miejscem operowanym, oraz ogólne.

 

Powikłania miejscowe, mniej groźne, związane są bezpośrednio z miejscem dostępu do układu tętniczego w pachwinach – najczęściej zdarzają się krwiaki podskórne, tętniaki rzekome tętnicy udowej oraz złe gojenie rany pooperacyjnej.

 

Powikłania ogólne, jeśli wystąpią, są realnym zagrożeniem dla zdrowia i życia chorego. Do operacji wewnątrznaczyniowych z powodu tętniaka aorty brzusznej zwykle kwalifikowani są chorzy, u których współistnieją inne schorzenia – układu krążenia, oddechowego, nerek. W wyniku operacji może dojść do pogorszenia funkcji narządów, lub nawet do ich pełnej niewydolności z ryzykiem zgonu pacjenta włącznie. Należy tutaj wymienić takie zagrożenia jak: zawał serca, zaostrzenie niewydolności krążenia, udar mózgu. Ponieważ podczas operacji konieczne jest podawanie kontrastu, który może uszkadzać nerki, zdarza się wystąpienie pooperacyjnej niewydolności nerek, w skrajnych przypadkach wymagające nawet dializy pozaustrojowej, tzw. sztucznej nerki.

 

W czasie wprowadzania stentgraftu do układu tętniczego, zwłaszcza podczas manipulowania prowadnikami i cewnikami wewnątrz worka tętniaka może dojść do przebicia ściany naczynia i do krwotoku wewnętrznego. W tych samych okolicznościach mogą również uwalniać się z worka tętniaka skrzepliny, które płynąc z prądem krwi do tętnic kończyn dolnych mogą powodować zatory i niedokrwienie obwodowe. Niedokrwienie może prowadzić do martwicy części kończyny wymagającej nawet amputacji. Aby zminimalizować to ryzyko, stosuje się heparynę – lek, który powoduje zmniejszenie krzepliwości krwi. Niestety, niektórzy chorzy, mimo podawania stosownych dawek dostosowanych do masy ciała, zbyt silnie reagują na ten lek, co z kolei może prowadzić do samoistnych krwawień. Najgroźniejsze są krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego powodujące udary krwotoczne, inne to krwawienia do przewodu pokarmowego i samoistne wylewy podskórne, tzw. siniaki.

 

Stentgrafty aortalne projektowane i przygotowywane są dla konkretnego chorego na podstawie przedoperacyjnej tomografii komputerowej. Zdarza się, że w czasie, jaki upłynął od badania i „uszycia na miarę” stentgraftu do operacji tętniak się powiększył. Bywają również nieprzewidziane problemy techniczne w czasie operacji. Czasami, mimo prawidłowo przeprowadzonej operacji, nie udaje się uszczelnić stentgraftem aorty i worek tętniaka w dalszym ciągu wypełnia się krwią, co może prowadzić w odległym czasie do jego powiększania się i pęknięcia. Każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie, ale czasami konieczne są kolejne interwencje wewnątrznaczyniowe lub operacje otwarte.

 

6. Co dalej po operacji wszczepienia stentgraftu

Po zakończonej operacji, chorzy do końca życia powinni pozostawać pod stałą opieką ośrodka, w którym była przeprowadzona operacja. Obejmuje ona okresowe wizyty i badania lekarskie, oraz wykonywanie badań obrazowych – USG i tomografii komputerowej. Zwykle zaleca się przewlekłe stosowanie leków antyagregacyjnych, czyli zmniejszających zlepianie się płytek krwi, co powoduje mniejsze ryzyko powstania zakrzepów i zatorów obwodowych. Konieczne jest systematyczne leczenie chorób współistniejących – choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, chorób płuc i in. Zwykle nie ma przeciwwskazań do umiarkowanego, regularnego wysiłku fizycznego – spacerów, jazdy na rowerze, pływania rekreacyjnego.