Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych
Choroby układu krążenia rozwijające się na skutek miażdżycy tętnic są jednym z ważniejszych problemów współczesnej medycyny. Pomimo niewątpliwego postępu farmakoterapii i chirurgii w tej dziedzinie, są przyczyną ponad 50% wszystkich zgonów. Blisko 95% zwężeń i niedrożności tętnic obwodowych spowodowanych jest miażdżycą. Badania epidemiologiczne wykazały, że niedokrwienie kończyn na tle miażdżycy występuje u ponad 3% mieszkańców Polski powyżej 20. roku życia, a częstość zachorowań ciągle wzrasta. Co roku po pierwszą poradę zgłasza się do lekarzy około 40 tys. chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych. Aż u 15% z nich konieczne jest odjęcie kończyny. Większość chorych to ludzie po 50. roku życia, jednak prawie 1/3 stanowią młodsi pacjenci. Mężczyźni chorują na niedokrwienie kończyn 4 razy częściej niż kobiety. Koszty społeczne niewłaściwego leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn są ogromne. Chorzy, którym amputowano kończyny dolne stają się niezdolni do pracy i wymagają opieki innych. Warto podkreślić, że w przypadku współistnienia cukrzycy w tej grupie chorych ryzyko utraty kończyny wzrasta siedmiokrotnie.
Jak wspomniano, najczęstszą przyczyną niedokrwienia kończyn dolnych jest miażdżyca. Obecnie uważa się, że jest ona przewlekłą odpowiedzią zapalną na uszkodzenie śródbłonka, a jej istota polega na odkładaniu się w ścianie tętnicy lipidów, włóknika, mukopolisacharydów i soli wapnia. Towarzyszący temu przerost tkanki łącznej prowadzi w konsekwencji do zwężenia lub zamknięcia światła tętnicy przez powstającą blaszkę miażdżycową. Trwający wiele lat proces, początkowo przebiega bezobjawowo i dopiero znaczne zwężenie tętnicy obejmujące około 40% światła naczynia lub jej zamknięcie daje kliniczne objawy niedokrwienia. Do ostrego niedokrwienia może dojść w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej i uwolnienia materiału zakrzepowo-zatorowego, który przenoszony przez krew może spowodować zator. Początkowo izolowane zwężenia i niedrożności, wraz postępem choroby i upływem czasu mogą przybierać charakter wielopoziomowy. U większości chorych dochodzi do rozwoju krążenia obocznego, ale gdy postęp choroby jest szybki nowopowstałe drobne naczynia nie zawsze są w stanie zastąpić niedrożną już w tym czasie główna tętnicę. Dotyczy to zwłaszcza tych chorych, którzy mimo zaleceń nie zaprzestali palenia tytoniu, nie stosowali treningu marszowego, nie zredukowali masy ciała, bądź nie przyjmowali zaleconych leków.
Dolegliwości bólowe z jakimi chorzy zgłaszają się do lekarza zależą przede wszystkim od umiejscowienia zmian w tętnicach kończyn dolnych. U większości z nich pierwszym objawem choroby jest chromanie przestankowe zwane przez niektórych chromaniem wystawowym. Niektórzy z powodu bólu kończyn dolnych chcąc ukryć tę dolegliwość chodząc po ulicach zatrzymują się przed wystawami sklepowymi do czasu ustąpienia objawów, po czym ruszają do następnej wystawy. Bywa, szczególnie wśród osób prowadzących na co dzień samochód, że ta dolegliwość objawia się w czasie wakacji lub wycieczek, kiedy konieczne jest pokonywanie nieco większych odległości na piechotę, niż ma to miejsce na co dzień.
Obok aorty brzusznej tętnice biodrowe i udowe należą do miejsc, w których obserwujemy najbardziej nasilone zmiany miażdżycowe. Rzadziej występują one w tętnicach podkolanowych czy tętnicach na podudziu, w tych ostatnich bardzo często u chorych z cukrzycą.
Zmiany miażdżycowe w odcinku aortalno-biodrowym – diagnostyka i leczenie
Blaszki miażdżycowe najwcześniej i najczęściej rozwijają się w brzusznym odcinku aorty i w tętnicach biodrowych. Charakterystyczne dolegliwości spowodowane są niedokrwieniem pośladków, okolicy bioder i ud już po niewielkim wysiłku fizycznym. Częstym objawem jest także upośledzenie funkcji seksualnych. Zdarza się, że blaszki miażdżycowe zamykają całkowicie światło końcowego odcinka aorty i obu tętnic biodrowych co nazywamy zespołem Leriche’a od nazwiska francuskiego chirurga, który jako pierwszy opisał tę chorobę. Narastanie zmian jest stopniowe i zwykle nie doprowadza do niedokrwienia zagrażającego amputacją kończyny, nawet w przypadku ich całkowitego zamknięcia tętnicy. Związane jest to z tworzeniem krążenia obocznego doprowadzającego krew poniżej miejsca niedrożności.
Rozpoznanie choroby jest bardzo proste i opiera się na rozmowie lekarza z chorym i badaniu tętna w miejscach, gdzie tętnice przebiegają pod skórą. W czasie badania stwierdza się osłabienie lub brak tętna na tętnicach udowych w pachwinach, można zaobserwować suchą, łuszczącą się skórę, rzadziej zaniki mięśniowe. Bardzo często słyszymy o zaburzeniach funkcji seksualnych, szczególnie u mężczyzn. Prostym ale niezbyt dokładnym badaniem jest pomiar ciśnienia tętniczego w wybranych miejscach na kończynie, które w przypadku występowania zmian miażdżycowych w tym obszarze naczyniowym jest niższe w górnej części uda. W celu dokładnej oceny zmian w tętnicach przeprowadza się dodatkowe badania obrazowe: ultrasonografię, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.
Wybór sposobu leczenia zależy od nasilenia objawów klinicznych. Przede wszystkim należy dążyć do usunięcia czynników ryzyka dalszego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jak palenie papierosów oraz leczenia nadciśnienia i cukrzycy, a także stosowania diety obniżającej poziom cholesterolu. Pacjenci, u których jedynym objawem jest chromanie przestankowe leczeni są zachowawczo. Poza lekami stosuje się rehabilitację ruchową, tzw. trening marszowy. Działania te u większości chorych doprowadzają do zmniejszenia dolegliwości i wydłużenia dystansu chromania. Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym konieczna jest dokładna ocena ogólnego stanu zdrowia obejmująca szczegółowe badanie internistyczne, co pozwala na właściwą ocenę ryzyka operacyjnego.
W leczeniu inwazyjnym stosuje się przede wszystkim przezskórne metody rewaskularyzacji tętnic. Nie wymagają one znieczulenia ogólnego, dają mniejszą ilość powikłań śród- i pooperacyjnych, skracają czas pobytu pacjenta w szpitalu i powrotu do normalnej aktywności. Zabiegi angioplastyki balonowej pozwalają na poszerzenie lub udrożnienie tętnicy [Ryc 1].
W przypadku gdy poszerzenie tętnicy jest niewystarczające, w to miejsce wszczepia się stent, który jest rodzajem rusztowania w kształcie walca utrzymującego od wewnątrz poszerzoną lub udrożnioną tętnicę [Ryc 2]. 
Stenty mają różną budowę i wykonane są ze stali, kobaltu i chromu, nitynolu lub materiałów biodegradowalnych, które po upływie kilku miesięcy rozpuszczają się w naczyniu. Stenty mogą być umieszczane na cewnikach balonowych i wszczepiane w ścianę tętnicy lub wprowadzane do niej na specjalnym cewniku, z którego są zsuwane i implantowane w naczyniu. Zarówno angioplastyka balonowa, jak i wszczepianie stentów odbywa się po przezskórnym nakłuciu tętnicy udowej, rzadziej pachowej, w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu miejsce nakłucia tętnicy zaopatrywane jest opatrunkiem uciskowym pozostającym tam przez kilka godzin lub zamykane mechanicznym szwem wewnątrznaczyniowym, co pozwala na szybsze uruchomienie pacjenta. Bywa, że zabieg angioplastyki kończy się niepowodzeniem, co nie wyklucza możliwości leczenia operacyjnego.
Obok nowych metod małoinwazyjnych istnieją znane od dawna i wykorzystywane w chirurgii naczyniowej sposoby operowania metodami otwartymi dostosowanymi do zmian stwierdzonych w badaniach obrazowych. Każdorazowo przez podjęciem decyzji o operacji oceniane jest ryzyko związane z planowanym leczeniem z uwzględnieniem wieku pacjenta i chorób współistniejących. Najczęściej wykonywaną operacją w odcinku aortalno-biodrowym jest wszycie z dostępu przez jamę brzuszną lub zaotrzewnowego protezy aortalno-udowej lub w przypadku zmian w obu tętnicach biodrowych aortalno-dwuudowej, tzw. ,,majtek”. Niekiedy możliwe jest udrożnienie tętnicy po jej odsłonięciu i nacięciu połączone z usunięciem blaszek miażdżycowych i przywróceniem prawidłowego przepływu krwi. W przypadku chorych z licznymi obciążeniami wykonuje się pozaanatomiczne pomosty biodrowo-udowe, udowo-udowe lub pachowo-udowe [Ryc 3].
Protezy naczyniowe wykonane są z dakronu lub goreteksu, materiałów dobrze tolerowanych przez ustrój Jednak w niektórych przypadkach może dochodzić do ich zakażenia, co stanowi bardzo poważne powikłanie zagrażające życiu operowanego.
Zmiany miażdżycowe w odcinku udowo-podkolanowym – diagnostyka i leczenie
Charakterystyczne dolegliwości związane ze zmianami miażdżycowymi w odcinku udowo-podkolanowym wynikają z niedokrwienia kończyny i zależą od ich zaawansowania. Najczęściej występuje chromanie przestankowe, któremu towarzyszy ból łydek. Przebieg choroby jest powolny, ale bardzo łatwo przeoczyć moment pogorszenia szczególnie przez osoby przemieszczające się na co dzień samochodem. Ocenia się, że u 20-30% pacjentów zgłaszających się do lekarza dochodzi do pogorszenia w ciągu 10 lat. Większość chorych stanowią mężczyźni. Częściej niż w przypadku zmian umiejscowionych w odcinku aortalno-biodrowym dochodzi do powstawania owrzodzeń i zmian martwiczych na stopie i podudziu wywołanych niedokrwieniem kończyny. Ze względu na swój przebieg tętnica udowa i podkolanowa poddawane są stałemu działaniu sił zewnętrznych powodujących ich skręcanie, rozciąganie i uciskanie, co przy obecności uwapnionych blaszek miażdżycowych prowadzi do ich niedrożności. Nagłe zamknięcie tętnicy przy braku krążenia obocznego może prowadzić do krytycznego niedokrwienia kończyny objawiającego się bólem spoczynkowym występującym również w nocy. Charakterystycznym objawem jest spanie na siedząco co zmniejsza dolegliwości bólowe.
Obok badania lekarskiego, któremu zawsze powinno towarzyszyć oglądanie i badanie tętna na kończynie wykonywane są nieinwazyjne badania, takie jak ultrasonografia, oznaczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego, a w dalszej kolejności tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Arteriografia jako badanie inwazyjne polegające na bezpośrednim podaniu kontrastu do tętnicy bardzo rzadko wykonywana jest w celach diagnostycznych, natomiast stała się częścią leczenia małoinwazyjnego. Metody przezskórnego udrażniania tętnicy udowej i podkolanowej obejmują angioplastykę balonową niekiedy połączoną z wszczepieniem stentu oraz udrażnianie za pomocą lasera lub urządzeń mechanicznych usuwających blaszki miażdżycowe na zewnątrz naczynia [Ryc 4,5,6]. 
Należy podkreślić, że stenty implantowane w tej okolicy ze względu na opisywane wcześniej siły zewnętrzne działające na tętnicę mogą ulegać uszkodzeniu i być przyczyną powikłań.
Poza metodami małoinwazyjnymi nadal wykonywane są operacje klasyczne. Są to pomosty udowo-podkolanowe z żyły chorego lub protezy naczyniowej omijające niedrożny odcinek tętnicy [Ryc 7].
Operacje te wymagają wykonania kilku cięć chirurgicznych na niedokrwionej kończynie, są długotrwałe i przeprowadzane w znieczuleniu dolędźwiowym.
Należy podkreślić, że o wyborze metody leczenia decyduje stopień zaawansowania choroby oraz ograniczenia wpływające na pogorszenie jakości życia chorego. U części pacjentów wprowadzenie treningu marszowego i zmiana stylu życia pozwala uniknąć leczenia operacyjnego.