Definicja i objawy
Malformacje tętniczo-żylne, zwane też naczyniakami, to najczęstsze objawowe patologie, czyli nieprawidłowości w budowie naczyń krwionośnych mózgu. Najczęściej ujawniają się klinicznie pomiędzy 20 a 40 rokiem życia z taką samą częstotliwością u obu płci.
Pacjenci, u których występują malformacje, mogą nie odczuwać żadnych objawów z tym związanych przez całe życie. Wszystko zależy od wielkości malformacji i jej lokalizacji. Jeżeli taka zmiana rośnie i umiejscowiona jest w obrębie lub sąsiedztwie ważnych ośrodków mózgowych, może powodować ucisk i z czasem pojawią się objawy takie jak:
– bóle głowy,
– napady drgawek i padaczki,
– lub inne specyficzne objawy związane z upośledzonymi funkcjami neurologicznymi (zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości, zaburzenia równowagi i inne).
Trzy czwarte malformacji tętniczo-żylnych powoduje samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe na skutek pęknięcia ściany takiego nieprawidłowego naczynia. Ryzyko krwawienia rośnie wraz z wiekiem o około 2 – 4 % rocznie. W wyniku takiego krwawienia mogą powstawać krwiaki wewnątrzmózgowe, które w zależności od lokalizacji i wielkości powodują mniej lub bardziej nasilone objawy, takie jak:
– nadciśnienie tętnicze,
– niedowłady kończyn,
– zaburzenia przytomności,
– wymioty,
– bóle głowy,
– porażenie nerwów twarzowych (wykrzywienie lub zmiana rysów twarzy),
– drgawki.
Innym rodzajem krwawień, których przyczyną mogą być malformacje tętniczo-żylne, są krwotoki podpajęczynówkowe, których objawami są:
– silny, nagły ból głowy,
– sztywność karku (wzmożone napięcie mięśni szyi powodujące objaw sztywnego karku).
50% pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym (wewnątrzmózgowym i podpajęczynówkowym) umiera. U kolejnych 20-30% mogą wystąpić objawy trwałych ubytków neurologicznych (bardziej lub mniej nasilone niedowłady kończyn, zaburzenia pamięci, widzenia, równowagi). U 20% pacjentów dochodzi do ponownego krwawienia w ciągu 2 tygodni.
Diagnostyka
W diagnostyce AVM wykorzystuje się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny oraz angiografię (obrazowanie naczyń poprzez bezpośrednie podawanie kontrastu dotętniczo i rejestrację przepływu zakontrastowanej krwi przez naczynia).
Obrazowanie naczyń krwionośnych krążenia mózgowego
Leczenie
Jedną z metod leczenia jest mało inwazyjna terapia wewnątrznaczyniowa przy pomocy specjalnych płynnych preparatów zamykających nieprawidłowe naczynia krwionośne. Ten tak zwany materiał embolizacyjny podawany jest bezpośrednio do naczyń malformacji przez specjalne mikrocewniki. Mikrocewniki wprowadza się do naczyń mózgu przez inne cewniki, które z kolei przez specjalne koszulki naczyniowe wprowadza się do tętnicy udowej przez małe nakłucie w pachwinie. Po wypełnieniu wszystkich naczyń malformacji materiałem embolizacyjnym jest ona całkowicie wyłączona z krążenia, „zatkana”, co zabezpiecza pacjenta przed krwawieniem i często zmniejsza albo powoduje zupełne ustąpienie objawów związanych z umiejscowieniem zmiany. Zamknięcie naczyń naczyniaka i uniemożliwienie napływu krwi do niego poza tym, że uniemożliwia jego pęknięcie, to jeszcze dodatkowo zmniejsza jego rozmiar. Zwykle zabiegi przeprowadza się w kilku etapach jeśli zmiana jest duża.
Materiał embolizacyjny uwalniany z mikrocewnika
Zbiegi wewnątrznaczyniowej diagnostyki i leczenia AVM wykonują lekarze radiolodzy lub neurochirurdzy w pracowniach naczyniowych Zakładów Radiologii Zabiegowej. Podstawowym wskazaniem do leczenia AVM jest krwawienie wewnątrzmózgowe i pogarszający się stan kliniczny chorego.
Powikłaniem zabiegu może być niestety również krwawienie wewnątrzmózgowe oraz udar niedokrwienny w przypadku zamknięcia materiałem embolizacyjnym prawidłowych naczyń.
Definicja i objawy
Przetoki tętniczo-żylne opony twardej to nieprawidłowe zmiany w naczyniach krwionośnych mózgu najczęściej powstające w przebiegu urazu. Stanowią 10–15% wszystkich patologii naczyniowych zlokalizowanych wewnątrz czaszki. Przetoki tętniczo-żylne to nieprawidłowe połączenia pomiędzy tętnicami doprowadzającymi krew do mózgu a żyłami odprowadzającymi krew. Wraz z krwią poprzez tętnice docierają do mózgu tlen i składniki odżywcze, które są rozprowadzane poprzez coraz to mniejsze tętniczki i naczynia włosowate do komórek mózgowych. Krew odpływająca żyłami i zatokami (jest to rodzaj żył występujący w mózgu) jest odtlenowana i pozbawiona składników odżywczych. Przetoki powstają pomiędzy tętnicami szyjnymi wewnętrznymi, zewnętrznymi i kręgowymi poprzez ich gałęzie oponowe i zatokami opony twardej lub żyłami kory mózgu. Najczęstszym miejscem przetok jest zatoka poprzeczna. Drugą w kolejności jest zatoka jamista. Przetoki poprzez bezpośrednie połączenie tętnicy z żyłą powodują, że krew bogata w tlen i składniki odżywcze nie dociera do pewnej ilości komórek mózgu, bowiem omija ona część krążenia mózgowego i mniejsze tętniczki czy naczynia włosowate w obszarze zaopatrywanym przez daną tętnicę. To powoduje objawy niedokrwienia i niedożywienia mózgu.
Przetoki powodują zróżnicowane objawy w zależności od lokalizacji, mogą to być:
– szumy uszne,
– wytrzeszcz gałek ocznych,
– nierówne źrenice, oczopląs lub trudności w ruchu gałek ocznych,
– ból głowy, oka, części twarzy,
– opóźnienie rozwoju u dzieci.
Przetoki poza objawami związanymi z niedokrwieniem części mózgu mogą również wywoływać krwiaki wewnątrzmózgowe i związane z nimi objawy takie jak:
– nadciśnienie tętnicze,
– niedowłady kończyn,
– zaburzenia przytomności,
– wymioty,
– bóle głowy,
– porażenie nerwów twarzowych (wykrzywienie lub zmiana rysów twarzy),
– drgawki.
Innym rodzajem krwawień spowodowanych przez przetoki tętniczo-żylne są krwotoki podpajęczynówkowe, których objawami są:
– silny, nagły ból głowy,
– sztywność karku.
50% pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym umiera. U kolejnych 20-30% mogą wystąpić objawy ubytków neurologicznych (bardziej lub mniej nasilone niedowłady kończyn, zaburzenia pamięci, widzenia, równowagi). U 20% pacjentów dochodzi do ponownego krwawienia w ciągu 2 tygodni.
Najczęściej przetoki objawiają się u pacjentów w średnim wieku.
Diagnostyka
W diagnostyce dAVF wykorzystuje się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny oraz angiografię (obrazowanie naczyń poprzez bezpośrednie podawanie kontrastu dotętniczo i rejestrację przepływu zakontrastowanej krwi przez naczynia).
Leczenie
Leczenie wewnątrznaczyniowe płynnymi materiałami embolizacyjnymi przez specjalne mikrocewniki gwarantuje ustąpienie objawów oraz zabezpiecza pacjenta przed krwawieniem śródczaszkowym po całkowitym zamknięciu przetoki. Mikrocewniki wprowadza się do naczyń mózgu przez inne cewniki, które z kolei przez specjalne koszulki naczyniowe wprowadza się do tętnicy udowej przez małe nakłucie w pachwinie. W przypadku braku możliwości zastosowania płynnego materiału embolizacyjnego stosuje się platynowe lub hydrożelowe spirale wewnątrznaczyniowe. Można również zastosować spirale i płynny materiał embolizacyjny w terapii skojarzonej. Obie te metody, i płynny materiał i spirale działają jak korek zatykając nieprawidłowe połączenie. Dzięki temu krew zaczyna płynąć do mniejszych tętnic i naczyń włosowatych odżywiając w sposób właściwy komórki mózgowe.
Zbiegi wewnątrznaczyniowego leczenia dAVF wykonują lekarze radiolodzy lub neurochirurdzy w pracowniach naczyniowych Zakładów Radiologii Zabiegowej. Wskazaniem do leczenia dAVF jest krwawienie wewnątrzmózgowe i objawy kliniczne oraz przetoki z wstecznym przepływem żylnym.
Powikłaniem zabiegu może być niestety również krwawienie wewnątrzmózgowe oraz udar niedokrwienny w przypadku zamknięcia materiałem embolizacyjnym prawidłowych naczyń.
Definicja i objawy
Tętniaki to nieprawidłowe poszerzenia tętnicy powstające na skutek osłabienia budowy ściany tętnicy w danym miejscu. Na skutek dużej siły płynącej krwi osłabiona ściana naczynia uwypukla się coraz bardziej doprowadzając do powiększania tętniaka lub nawet jego pęknięcia. Tętniaki wewnątrzczaszkowe powstają w obrębie tętnic mózgu i występują u 1-2% populacji. Częstość występowania rośnie z wiekiem, częściej u kobiet. Najczęstszą przyczyną powstania tętniaka jest podatność genetyczna wraz z mechanicznym uciskiem ściany naczynia oraz miażdżyca.
Najczęstsza lokalizacja tętniaków wewnątrzmózgowych dotyczy tętnic środkowych mózgu. Ale mogą one być zlokalizowane na wszystkich tętnicach wewnątrzczaszkowych.
Najczęściej tętniaki przebiegają bezobjawowo, a objawy pojawiają się dopiero, kiedy dojdzie do pęknięcia tętniaka i pojawi się krwawienie śródczaszkowe. Mogą powstać krwiaki wewnątrzmózgowe, które w zależności od lokalizacji i wielkości powodują mniej lub bardziej nasilone objawy:
– nadciśnienie tętnicze,
– niedowłady kończyn,
– zaburzenia przytomności,
– wymioty,
– bóle głowy,
– porażenia nerwów twarzowych,
Innym rodzajem krwawień są krwotoki podpajęczynówkowe, których objawami są:
– silny, nagły ból głowy,
– sztywność karku.
Tętniaki są przyczyną 80–90% samoistnych krwawień podpajęczynówkowych.
50% pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym umiera. U kolejnych 20-30% mogą wystąpić objawy ubytków neurologicznych (bardziej lub mniej nasilone niedowłady kończyn, zaburzenia pamięci, widzenia, równowagi). U 20% pacjentów dochodzi do ponownego krwawienia w ciągu 2 tygodni.
Diagnostyka
W diagnostyce tętniaków wykorzystuje się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny oraz angiografię (obrazowanie naczyń poprzez bezpośrednie podawanie kontrastu dotętniczo i rejestrację przepływu zakontrastowanej krwi przez naczynia).
Obrazowanie tętniaka naczyń krwionośnych krążenia mózgowego
Leczenie
W celu zabezpieczenia pacjenta przed krwawieniem i powikłaniami z nim związanymi wykonuje się zabieg embolizacji, polegający na całkowitym wyłączeniu tętniaka z krążenia.
Embolizacja
Do tego celu stosuje się specjalne spirale wewnątrznaczyniowe dostarczane przez mikrocewniki do tętniaków. Mikrocewniki wprowadza się do naczyń mózgu przez inne cewniki, które z kolei przez specjalne koszulki naczyniowe wprowadza się do tętnicy udowej przez małe nakłucie w pachwinie. Poprzez całkowite wypełnienie tętniaka spiralami blokuje się napływ krwi do niego. Dzięki temu zupełnie eliminuje się ryzyko krwawienia.
Na rynku dostępne są różne rodzaje spiral m in. platynowe i pokryte hydrożelem, które zwiększają swą objętość w środowisku płynnym. Poprawia to efekt wypełnienia światła tętniaka zmniejszając ryzyko ponownego napływu krwi.
Spirala wewnątrznaczyniowa
Zbiegi wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków wykonują lekarze radiolodzy lub neurochirurdzy w pracowniach naczyniowych Zakładów Radiologii Zabiegowej. Wskazaniem do leczenia tętniaków jest krwawienie wewnątrzmózgowe oraz wielkość tętniaka.
Powikłaniem zabiegu może być niestety również krwawienie wewnątrzmózgowe oraz udar niedokrwienny w przypadku zamknięcia naczyń krwionośnych skrzeplinami wytworzonymi przez obecność m. in. cewników, prowadników wewnątrz naczyń. W celu zapobieżenia wytworzenia skrzeplin cewniki stale płucze się roztworem heparyny w soli fizjologicznej oraz podaje się pacjentowi przed zabiegiem specjalne leki zmniejszające krzepliwość krwi.
Embolizacja z zastosowaniem techniki remodelingu balonowego
W przypadku tętniaków, których wejście do worka jest szerokie (tętniaki o szerokiej szyi) istnieje ryzyko wypadnięcia spirali z worka tętniaka do tętnicy macierzystej. Grozi to zamknięciem tętnicy doprowadzającej krew do mózgu i pojawieniem się objawów udaru. Aby temu zapobiec stosuje się specjalne cewniki balonowe. Po ich rozprężeniu w świetle naczynia zamyka się podstawę tętniaka i uniemożliwia wysuwanie spiral z worka tętniaka. Po całkowitym wypełnieniu spiralami tętniaka balon opróżnia się i usuwa. Są dwa rodzaje takich cewników balonowych. Cewniki tzw. jedno i dwukanałowe. Te drugie mogą być rozprężone przez dłuższy czas co zwiększa bezpieczeństwo zabiegu, ponieważ stałe przepłukiwanie jego światła roztworem heparyny w soli fizjologicznej zmniejsza ryzyko ewentualnych powikłań zatorowo-zakrzepowych, czyli wykrzepienia krwi wewnątrz naczynia i jego niedrożności. O użyciu cewnika balonowego i jego wyborze decyduje lekarz w trakcie zabiegu.
Embolizacja z zastosowaniem techniki remodelingu balonowego
Embolizacja z zastosowaniem remodelingu z użyciem stentu
W przypadku tętniaków, których wejście do worka jest szerokie (tętniaki o szerokiej szyi) stosuje się również stałe podparcie specjalnym implantem – stentem wewnątrznaczyniowym. Jest to pleciony z drutu lub wycinany ze specjalnego materiału element na kształt rurki o średnicy dopasowanej do średnicy naczynia krwionośnego. Zaimplantowany do naczynia stent zabezpiecza szyję tętniaka i podpiera spirale, a tym samym uniemożliwia im wypadnięcie do tętnicy macierzystej. Stent taki zakłada się również przez specjalny mikrocewnik, a następnie wypełnia światło tętniaka spiralami. Dodatkowo stent przez zmianę kształtu naczynia przekierowuje przepływ krwi, która nie płynie w kierunku tętniaka. Zmniejsza to ryzyko „ubicia” spiral we wnętrzu tętniaka i ponownego napływu krwi.
Embolizacja z zastosowaniem remodelingu z użyciem stentu
Protezy przekierowujące przepływ krwi
Jest to proteza wewnątrznaczyniowa, która ze względu na specjalną budowę – gęsto plecione nici w kształt rurki – odtwarza prawidłowe światło naczynia. Urządzenia tego typu stosuje się głównie do leczenia dużych tętniaków. Poprzez założenie protezy do tętnicy zmniejsza się napływ krwi do tętniaka dzięki ukierunkowaniu przepływu w jej wnętrzu. Powoduje to całkowite zamknięcie tętniaka i wykrzepienie krwi w jego wnętrzu. Jest to uznana na świecie metoda leczenia m.in. tętniaków olbrzymich tętnic szyjnych. Przed założeniem protezy do worka tętniaka wprowadza się kilka spiral niecałkowicie wypełniając worek tętniaka w celu zainicjowania procesu wykrzepiania i zmniejszenia ryzyka krwawienia.
W przypadku tętniaków olbrzymich metoda ta pozwala na leczenie tętniaków bez konieczności wypełniania ich gęsto spiralami. Co w przeszłości powodowało wytworzenie twardego guza, który często powodował neurologiczne objawy ogniskowe lub ucisk na nerwy czaszkowe. Ponadto często dochodziło do rekanalizacji takich tętniaków, czyli ponownego napływu krwi do nich, powiększania ich wielkości, konieczności dokładania do worka tętniaka kolejnych spiral a co za tym szło nasilania objawów związanych z uciskiem na ośrodki mózgu.